تاريخ : شنبه شانزدهم بهمن 1389 | 19:5 | نویسنده : زینب صالحی

بیحسی اسپاینال:جراحی ارتوپدی.تعویض لگن یا زانو.اورولوژی.پروستاتکتومی اینترا اورترال. هموروئیدکتومی. کولپورافی.زایمان

--اسامی دیگربی حسی نخاعی(Spinal Anesthesia):

-اسپاینال.

-راشی(این روش بی حسی اولین بارتوسط راشی توسط داروی کوکائین انجام شد)

-اینتراتکال.

--افرادی که نباید اسپاینال شوند:

-بیمارانی که مشکل انعقاد دارند مانند بیمارانی که به هموفیلی دچارند.

-بیماری که در ناحیه کمر عفونت دارد.

-بیماری که نا هنجاری ستون مهره ای دارد.

-بیمارانی که فشار مغزی (Icp)بالا دارند.

--کنتراندیکاسیون برای بی حسی اسپاینال دو نوع می باشد:

A-نسبی:در بعضی از موارد انجام می دهیم و در بعضی از موارد

 انجام نمی دهیم یا به عبارتی در شرایط خاص این نوع بی

حسی را انجام می دهیم.

B-مطلق: نباید این نوع بی حسی را انجام داد.

 

نسبی مانند:

-دیسک کمر.

-درد کمر.

-بیمارانی که مشکل روانی دارند(بیمار روانی).

-در بچه ها.

-در بیمارانی که دچار کم خونی هستند.

-بیماری که کاهش حجم خون دارد.

-در بیمارانی که در ناحیه ی تزریق سوزن عفونت دارند.

مطلق مانند:

-بیماری خون ریزی دهنده.

-بیماری که عفونت سیستمی داشته باشد(عفونت منتشر در خون).

-فشار خون(BP)پایین.

-امراض نخاعی.

-فشار مغزی(Icp)بالا.

--اندیکاسیون :

-در اعمال اندام تحتانی.

-ناحیه ی رکتال.

-واژینال

-فتق ها.

-جراحی های اورولوژی.

-بیماران غذا خورده.

-بیماران معتاد.

-بیماری که مشکل راه هوایی دارد.

-بیمارانی که بیماری سیستمیک کبدی-کلیوی دارند.

--در بی حسی نخاعی باید:

-همه ی ارزیابی قبل از عمل را انجام دهیم (مانند:سابقه ی خانوداگی یک بیماری خاص-حساسیت-مصاحبه-مشاوره و...)با تمام تشکیلات آزمایشات را بررسی می کنیم.

-ناحیه ی تزریق را بررسی می کنیم.

-موارد مصرف دارو و وجود عفونت.

-بیمار 100% پریمدیکشن می گیرد(آرام بخش-مخدر-ضدتهوع و استفراغ-بالا برنده فشار خون مانندافدرین).

-عوارض اسپاینال:

-افت فشار خون.

-خطر برادی کادری.

-سر درد پس از عمل.

-تهوع.

-دو بینی و وزوز گوش.

-انتقال عفونت.

-دیسکوپاتی(التهاب-ورم-درد در ناحیه ی دیسک).

-آسیب عصبی(احتمال آسیب به نخاع) که نادر می باشد.

-احتباس ادراری و اختلال ژنیتال.

-بی حسی نخاعی بالا(High Spinal).

-کاهش تهویه.

--داروی فشار خون فشاررا به صورت زیر بالا می برد:

-پروفیلاکتیک(پیشگیری کننده از آنچه قرار است اتفاق بیفتاد)

مانند:وایامین که دوز بولوس(یکبار می زنیم دیگر نمی زنیم)در عرض15-20 دقیقه شروع به اثر می کند) یا اینکه در سرم می ریزیم و انفوزیون می کنیم.

-آتروپین که حرکات دودی روده را کم می کند.

-داروی ضد تهوع و ضد استفراغ مانند ((متوکلوپرامید)).

--آمادگی برای اسپاینال:

-Monitoringکردن(پالس اکسی متر-ECG-بستن فشار سنجش-کانال اکسیژن نازال که مهم می باشدو...).

-پوزیشن دادن(وضعیت خوابیده به پهلو(Lateral Decubitus)یا حالت نشسته که رایج تر می باشد).

 

 -از بیمار می خواهیم که همکاری کند(1-گرفتن زانوها2-دادن شکم به درون 3-چسباندن چانه به سینه --که انجام دادن این مراحل از طرف بیمار باعث می شود که ناحیه ی تزریق  بهتر مشاهده شود.

-وسایل اسپاینال را آماده می کنیم((ست را آماده می کنیم پنس (برای شست و شو)-شان پرفوره که براساس محل عمل دارای سوراخ می باشد-گالی پات-رسیور(ظرفی که لوبیایی فرم است)-سرنگ شیشه ای-سرنگ های مختلف اسپاینال-ایپدورال-دستکش-گاز - پنبه-الکل)).

-ناحیه ی تزریق را با بتادین ضد عفونی می کنیم و سپس با الکل سفیدناحیه ی بتادین را پاک می کنیم(اگر این کار انجام نشود باعث انتقال موادشیمیایی به داخل بدن شده و باعث واکنش می شود).

-واردکردن سوزن(1-سوزن های قطور:{18-19-20-21-22}.

2-سوزن های نازک:{23-24}). هرچه سوزن نازک تر باشدخطرات آن کمترمی باشد ولی کار کردن با آن مشکل می باشد.

-نکاتی در مورد سوزن ها:

-هرچه قدر قطر سوزن بیشتر باشد احتمال سوراخ شدن دورامتر

افزایش می یابد که به دنبال آن نشت CSF(مایع مغزی-نخاعی)

 افزایش می یابد که پیامد آن بیشتر شدن سر درد بعد از عمل می باشد(عکسآن هم صادق است).

-سوزن ها دو استیله می باشند.

-سوزن ها با نوک تیز به جای سوراخ کردن,دورامتر را پاره می کنند.

-دو نوع سوزن وجود دارد:1-یکبار مصرف 2-چند بار مصرف(فلزی)

--مسیر عبور سوزن:

1-پوست(جلد).

2-زیر پوست(زیر جلد).

3-چربی.

4-لیگامنت های فوق خاری.

5-لیگامنت های زیر خاری.

6-لیگامنت زرد(Folvum).

7-سخت شامه(دورامتر).

8-بیرامتر.

 

-طول طناب نخاعی حدود 40-41سانتی متر می باشد.

-لیدوکائین 5% با مقدار75-150میلی گرم می تواند 45دقیقه تا یکساعت بی حسی بدهد که مناسب برای سزارین می باشد.

تایید بی حسی:

طی 30-60ثانیه بعد از تزریق زیر عنکبوتیه ای محلول بی حسی می توان شروع به تعیین سطح پیش رونده بی حسی کرد.سطح بلوک سمپاتیک با الکل,سطح بلوک حسی با تماس سر سوزن و بلوک حرکتی با بررسی قدرت عضلانی اسکلتی بررسی می شود10-5اولپس از تزریق حس بر حساس ترین زمان برای تنظیم سطح بی حسی و20-10دقیقه اول حساس ترین زمان برای بررسی پاسخ های قلبی-عروقی است.

درمان عوارض بی حسی نخاعی(اسپاینال)

--افت فشار خون(هایپوتانسیون):

به طور فیزیولوژیکی این عارضه را می توان با بهبود بخشیدن برگشت خون وریدی و افزایش برون ده قلب درمان کرد.درجه افت فشار خون اغلب به موزات سطح بی حسی نخاعی و حجم مایع داخل عروقی بیمار است.جابجایی خود فرد به دنبال وضعیت خفیف سر به پایین(۵-۱۰درجه) باعث سهولت در بازگشت وریدی می شود بدون اینکه بی حسی نخاعی به طرف بالا گسترش یابد.هیدراسیون کافی قبل از انجام بی حسی نخاعی  برای به حداقل رسانیدن اثرات گشادکنندگی عروق به علت وقفه سیستم عصبی سمپاتیک مهم می باشد.تجویز مایعات بیش از حد  در کوشش برای جلوگیری و یا درمان افت فشار خون  ممکن است در بیمارانی که بیماری قلبی ایسکمیک دارند مطلوب نباشدزیرا سبب رقیق شدن هماتوکریت در حدی می شود که اکسیژن رسانی عضله قلب را کاهش می دهد.گاهی موارد داروهای مقلد سمپاتیک با اثر اینوتروپ مثبت و اثر تنگ کنندگی وریدی مثل افدرین(۵-۱۰میلی گرم وریدی)برای حفظ فشار خونرسانی قابل قبول در چند دقیقه ی اول بعد از بی حسی نخاعی لازم است.درمواردنادر اگر افت فشار خون به افدرین یا فنیل افرین جواب ندهد تجویز فوری اپی نفرین به صورت وریدی برای جلو گیری از بروز ایست قلبی مفید می باشد.

--کاهش ضربان قلب(برادی کاردی):

ضربان قلب در بیشتر بیماران تغییر مهم و چندانی نمی نماید.حدود۱۰ تا ۱۵درصد بیماران گرفتار کاهش بارز و مهم ضربان قلب به دنبال بی حسی نخاعی می شوند.مانند کاهش فشار خون وقوع برادی کادری نیز رابطه ی مستقیمبا افزایش سطح بی حسی دارد که علت آن را وقفه رشته های اعصاب تند کننده ی ضربان قلب منشا گرفته از سطح T1-T4ویاکاهش برگشت خون وریدی می دانند.اگرچه شدت برادی کاردی در حد متوسط است اما به سرعت به آتروپین جواب میدهد اما گاهی اوقات برادی کادری ناگهانی وایست قلبی (Asystole) در غیاب هر گونه عامل آشکار قابل پیشگیری وجود دارد و در این موارد مداخله سریع با تجویز سیاهرگی اپی نفرین ممکن است نجات بخش باشد.

 

--سردرد پس از بی حسی نخاعی:

این درد در قسمت پیشانی و یا پشت سر احساس می شود که با نشستن شدت می یابد(Postural-Component)و با خوابیدن(سوپاین)بهتر می شود و گاهی اوقات همراه با دوبینی(Diplopia) می باشد.وزوز گوش(Tinnitus) و کاهش شنوایی حاد ممکن است با سردرد بعد از بی حسی نخاعی همراه باشد.سردردی که بدون ترکیب وضعیتی Postural-Componentباشد سردرد بعد از اسپاینال نیست.علت این سردرد خروج مایع مغزی-نخاعی(CSF)از طریق سوراخ سوزن از سخت شامه سوراخ شده کمر می باشد ودر نتیجه کاهش فشار مایع مغز-نخاعی و به دنبال آن کشش عروق مننژ و اعصاب ایجاد می شود دوبینی به علت کشش عصب ششم مغزی می باشد.در بیماران جوان و زنان حامله احتمال وقوع سر درد افزایش می یابد و یا به عبارتی این گروه بیشتر مستعد ابتلا به سر درد پس از بی حسی نخاعی می باشند.

درمان:

در ابتدا با استراحت در بستر-مسکن و تجویز مایعات خوراکی ویا وریدی(روزانه3لیتر یا بیشتر) درمان آغاز می شود.هیدراسیون کافی مایع مغزی-نخاعی را که از سوراخ سوزن ایجاد شده از سخت شامه از دست می رود را جبران می کند.اگر بعد از گذشت 24-48ساعت باتوجه به درمان حمایتی همچنان سر درد باقی ماند آن وقت مسدود کردن سوراخ سخت شامه با خون در فضای اپیدورال( Epidural Blood Patch)با10-20سی سی از خون بیمار توصیه می شود.در 95%-85% موارد سر درد طی 1تا24 ساعت از بین می رود واین بهبودی سردرد به خاطر بسته شدن سوراخ در پرده سخت شامه می باشد.چنانچه سردرد از بین رفت تکرار روش فوق برای بار دوم در 90%موارد پاسخ خواهد داد.استفاده از نرمال استالین در فضای اپیدورال به نظر نمی رسد که مانند خون در درمان سردرد بعد از بی حسی نخاعی مقاوم موثر باشد.روش دیگر برای درمان این سر درد  تجویز بنزوات سدیم کافئین(500میلی گرم وریدی) می باشد که در 70% بیماران باعث تسکین سر درد بعد از اسپاینال می شود.

--بی حسی نخاعی بالا(High Spinal):

سطح بی حسی و بی حرکتی بیش از حد همراه با تنفس مشکل یا آپنه که به هایپوکسمی شریانی وهیپرکاربی منجرمی شود.در این مورد آپنه احتمالا نشان دهنده ی فلج ایسکمیک مراکز تهویه بصل النخاع به علت افت شدید فشار خون(BP)وکاهش جریان خون مغزی(C.B.F)است.

درمان:

درمان شامل حمایت از تنفس و گردش خون است.تهویه ریه ها با فشار مثبت با اکسیژن از طریق ماسک بیهوشی و تجویز وریدی و مقلدهای سمپاتیک (سمپاتومیمتیک) و وضعیت سر پائین انجام می شود.در موارد خطر بالای آسپیراسیون(حامله ها)  لوله گذاری نای بعد از القای بیهوشی

عمومی اندیکاسیون دارد.کوشش در محدود کردن انتشار محلول بی حس کننده موضعی با قرار دادن بیمار در وضعیت سر بالا(Head-UP)توصیه نمی شودزیرا این وضعیت جریان خون مغز را به مخاطره می اندازد(کاهشC.B.F)وبه ایسکمی بصل النخاع کمک می کند.

--تهوع(Nausea):

تهوع اگر مدت کوتاهی بعد از اسپاینال اتفاق افتداحتمال کاهش فشار خون در حد تولید ایسکمی مغزی وجود خواهد داشت که می توان با سمپاتومیمتیک این عارضه را درمان نمود.علت دیگر تهوع می تواند غالب شدن سیستم عصبی پاراسمپاتیک باشد که تجویز آتروپین (4/.میلی گرم وریدی) می تواند موثر برای درمان باشد.افزودن منقبض کننده های عروقی(مانند اپی نفرین)به محلول هایی بی حسی موضعی  می تواند احتمال وقوع تهوع و استفراغ را افزایش دهد.

--احتباس ادرار:

به علت اینکه بی حسی نخاعی از عصب دهی به مثانه ممانعت به عمل می آورد تجویز حجم زیاد مایع وریدی می تواند موجب اتساع مثانه شود که ممکن است نیاز به تخلیه با کاتتر باشدبه این جهت جایگزینی حداقل مایع در بیمارانی که عمل جراحی کوچک دارند وتحت اسپاینال واقع شده اند می تواند منطقی باشد.افزودن تنگ کننده عروقی(اپی نفرین) همراه با داروی بی حسی موضعی می تواند سبب طولانی شدن زمان تخلیه مثانه شود.

--کمردرد و پشت درد:

این عارضه شایع بوده و ممکن است مربوط به وضعیت مورد نیاز برای جراحی باشد.

--کاهش تهویه(هیپو ونتیلاسیون):

کاهش تهویه شدید ممکن است همراه با تجویز دارو برای ایجاد حالت شبیه(Sleep-Like)هنگام اسپاینال دیده شود.در این مواقع هوشیاری و دقت متخصص بیهوشی به مونیتورینگ هایی مثل پالس اکسی متر افزایش می یابد و تشخیص فوری و به هنگام کاهش تهویه هنگام اسپاینال مهم می باشد



  • دانلود فیلم
  • دانلود نرم افزار
  • قالب وبلاگ